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对市四届人大四次会议第237号建议的答复函

发布日期：2019-06-28 08:44:45

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马建良代表：

您提出的《关于解决民营医院套保问题的建议》收悉。现答复如下：

近几年来，随着医保筹资标准的不断提高，基金总量的逐步增大，基金不安全因素也随之增多。尤其是民营医院存在的问题较为突出。医药机构套保骗保问题不仅关系到医保基金安全，更直接关系到广大群众的切身利益。我们在防范基金安全方面采取的措施主要有:

一、明确责任，分类施策。防范医保基金安全，一直是医保基金管理部门的重要责任。我们按照“分级定点、分级管理、谁定点、谁监管”的原则，市县联动，加强对定点医院的监管，并针对不同的对象采取不同的措施。县级以上公立医院重点开展合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费“四合理”检查；镇卫生院重点开展门诊转住院小病大治检查；村卫生室重点查处押证报销等问题；社会办医疗机构重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院等行为。定点零售药店重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品、保健品等行为。对于在辖区内民营医疗机构开展免费宣传体检的，要求建立审批或备案制度。对于大面积减免费用，又不能说明资金来源的，停止“直通车”报销资格。去年10月份以来，全市累计约谈整改医药机构141家，通报批评13家，暂停服务18家，处罚资金241.54万元。

二、健全制度，严格管理。健全制度是确保医保基金安全的重要抓手。一是严格入口关。依据《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》等相关证件要求，严格审核医药机构业务用房面积、床位张数、人员资质、设备配置等内容。在新农合、城乡居民医疗保险定点资质互认工作中，对不符合条件的医药机构，要求限期进行整改，整改达不到要求的，将取消医保定点。二是广泛发动群众。联合市财政局制定下发了《商洛市欺诈骗取医疗保障基金举报奖励办法》(商医保发〔2019〕4号)，明确举报线索奖励标准、申领、审批、发放流程等内容，规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制。经查实有具体骗取基金金额的，按照骗取基金金额3%的比例给予奖励，最高额度不超过2万元；举报线索经查实不涉及货值金额或者罚没金额，但举报内容属实的，根据案件具体情况给予500元资金奖励。通过奖励，鼓励广大群众为打击欺诈骗保提供有效线索。三是健全退出机制。为保证医保基金安全，我们制定下发了《关于切实做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（商医保发〔2019〕2号），明确规定：对于伪造资料、虚构医疗服务骗取医保基金；为非定点或暂停服务的医药机构提供医药费用结算；协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改以及整改不到位；被吊销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》或《营业执照》的；拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查；将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算；其他造成严重后果或重大影响的违约行为的医药机构，一律解除服务协议。凡被解除服务协议的，3年内不得申请医保定点。

三、强化宣传，营造氛围。通过开展政策宣传，加强舆论引导和正面宣传，增强人民群众法治意识，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。一是开展了以“打击欺诈骗保 维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，打响了今年全市医保基金保卫战的发令枪。二是印制海报、宣传折页和制作展板等形式，全面宣传医保政策、欺诈骗保违规违法处罚规定、国家通报欺诈骗保典型案例、商洛市欺诈骗保举报奖励办法等内容，让群众主动参与到打击欺诈骗保活动中来。三是在商洛电视台、美丽商州等媒体全天候播放国家制作打击欺诈骗保动漫。据统计，截至5月底，共发放海报2000余张、宣传折页20000余份；制作展板100块；播放动漫视频120余次。

四、多措并举，加强监督。欺诈骗保具有严重的危害性，也具有很强的隐蔽性。我们采取多种措施严厉打击欺诈骗保违规违法行为。一是抽调业务熟练的工作人员组成检查组进行突击检查，深入查处和打击欺诈骗保。二是抽调医疗专家集中对定点医疗机构报销资料进行审核，全面查处不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费问题。三是组成检查组对各县区、定点医药机构开展督导，全面检查医保政策落实情况。四是公开曝光一批欺诈骗保典型案件，对欺诈骗保行为形成强大的舆论攻势，助力加快构建“不敢违、不能违、不愿违”的监管长效机制，切实维护好全市医保基金安全。五是探索智能监管模式。积极摸索互联网+视频监控，稳步推进在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据。

热忱欢迎您一如既往地关心和支持我市的医疗保障工作。在此，我们深表谢意！

 

商洛市医疗保障局

2019年6月26日

 

（联系人：徐勋章，电话：0914-2866331）

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