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给全市医保定点医药机构的提醒告诫书

发布日期：2024-03-06 09:52:47

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各医保定点医药机构：

近期，国省市三级医保部门2024年度工作会议陆续召开，持续对医保定点协议管理和医保基金使用安全监管工作提出更新更高要求。目前我市“三医”改革推进日趋深化，治理效能日益提升，推动医保事业高质量发展的良好态势不可逆转。为继续做好2024年全市定点协议管理和医保基金监管工作，为规范好全市定点医药机构诊疗服务、价格收费、宣传广告等行为，切实保障广大就医购药群众合法权益、切身利益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国价格法》《中华人民共和国广告法》《明码标价和禁止价格欺诈规定》等法律法规及《最高人民法院 最高人民检察院 公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店（医疗机构）医疗保障定点管理办法》《商洛市基本医疗保险定点零售药店（医疗机构）医保服务协议管理办法》及相关医保管理规定，现对定点医药机构医疗保障服务和管理行为有关事项提醒告诫如下：

一、禁止行为

（一）定点医疗机构及其工作人员

1.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，以及为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等主观故意行为。特别是高值医用耗材、用后丢弃的一次性耗材、骨科植入后难核验耗材等耗材的串换问题。

2.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目；虚计医疗康复项目服务次数，篡改肿瘤患者基因检测结果、虚增收费项目，将应不符合医保结算管理规定的费用纳入医保结算等行为。

3.公立医疗机构无正当理由不通过省药耗集中采购平台采购药品和高值医用耗材，网采行为不规范，网采率不达标；公立医疗机构不参加药耗集中带量采购，或参加但选中产品未进院、未按照协议量使用中选产品，大量采购高价非中选产品及涉及的“带金销售”等情形，特别是种植牙等群众反映突出的领域；药品、医用耗材等无采购凭证，或采购凭证与销售单位出具的凭证不相符等行为。

4.定点医疗机构组织引导患者到院外自费购买药品医用耗材，分解住院费用增加患者负担的行为。

5.违反规定超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务，以及为非定点医疗机构提供医保基金费用结算的行为。

6.虚假广告，曲解政策宣传等致使购药群众误解，诱导群众消费等行为。

7.其他违法违规行为。

（二）定点零售药店及其工作人员

1.出售假冒、伪劣、过期、失效药品，以及搭车配药、以药易药、以药易物；串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其他商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算；伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算的行为。

2.超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；违反基本医疗保险用药范围超量、重复用药；违规使用无适应症的药品；分解、更改处方等方式为参保人员配药；违规销售处方药，必须凭处方销售的处方药不索取、留存处方或病历；有空白处方笺、留存参保人证卡；不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证(社保卡)，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算的行为。

3.与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算，以及为其他非同一连锁药店调配药品或为非定点药店或其他机构刷卡结算的行为。

4.开具虚假购药单据为参保人员刷卡返现，利用医保电子凭证二维码截图远程刷卡购药并贩卖的问题。

5.违反门诊共济制度销售药品并结算套取骗取医保资金的问题。

6.虚假广告，曲解政策宣传等致使购药群众误解，诱导群众消费等行为。

7.其他违法违规行为。

二、倡导行为

1.坚持守法执业。严守法律法规和有关纪律规定，严格服务行为规范，依法经营、诚实守信。落实处方管理制度，医保消费小票、明细的整理和归档完备，“进销存”账目信息真实清晰。药品质量管理规范，无过期失效药品销售，保证群众用药安全。

2.落实协议管理。医保内控管理制度机制完善，积极为参保人员提供优质医保服务，合理使用医保基金，持续规范服务行为，不曲解政策，诱导群众就医购药，无骗取医保基金的行为。

3.执行价格政策。自觉落实《中华人民共和国价格法》《明码标价和禁止价格欺诈规定》《价格违法行为行政处罚规定》等价格法律法规，遵循公平、合法和诚实信用的原则，自觉依法合规经营，稳定价格水平。不利用虚构原价、虚假优惠折扣、虚假价格承诺、低标高结等虚假的或者使人误解的价格手段，诱骗消费者或其他经营者进行交易。

4.坚守诚信经营。注明商品的品名、产地、价格，切实做到价签价目齐全、标价内容真实明确、字迹清晰、货签对位、标示醒目。会员价销售药品，限量销售的，应当有显著标识，售完后应即时明示。不在标价之外加价出售商品，不收取任何未予标明的费用。

5.其他法律法规和规章制度所要求的合法合规行为。

三、严处问题

各定点医药机构及其工作人员的违法违规违约行为一经发现，涉及违反协议管理的，由相关部门依据有关法律法规和政策规定进行处理。涉嫌违法犯罪的，移交公安部门依法追究刑事责任。凡涉及中共党员或公职人员的欺诈骗保案件、情节严重的违规违约案件，将移交有关纪检监察机关。

 

 

 

                      商洛市医疗保障局        

2024年3月 5日        

      

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