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DIP支付方式改革的实践与探索

发布日期：2023-09-15 16:26:23

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自2022年中省全面正式启动DRG/DIP改革后，商洛市在学习先行地市经验的同时，不断摸索，结合我市病案病历和基金拨付的实际情况，在推动支付制度落实的情况下，不断探索DIP病种医疗机构病种等级系数、DIP结算奖惩机制、基层病种和中医优势病种。

一、改革背景

在DIP改革前，我市市内住院患者按人头均次付费占比超过85%，按病种付费占比约为10%左右。按人头均次付费的支付方式从医保管理上看便于管理，但从医疗机构管理来看，不利于医疗机构进行绩效考核，为了绩效考核医疗机构和临床科室会针对性的减少花费较多医疗资源的危重病患者，长久不利于医疗机构的发展。

且由于我市医疗机构病案数据数据填报质量不高，无论医保系统工作人员还是医疗机构人员均对DRG/DIP支付方式的理解较为陌生，地方信息化建设较为落后，又加上疫情期间的种种不便，DIP支付方式改革既有十分必要，具体落实起来又颇为困难。

二、主要做法

（一）从组织协调上想办法

自中省《DRG/DIP支付方式改革三年计划》文件及工作视频会议后，我市一方面向市委、市政府提请将分管市长列为DIP支付方式改革领导小组组长，并将DIP支付方式改革列入政府年度目标考核；一方面联合卫健委、财政局等相关单位制定DIP改革实施方案，申请改革专项资金；一方面积极与第三方信息公司进行专业沟通，充实具体实施办法。

在经过充分的调研和多方研讨后，我局联合卫健、财政部门制定了《关于印发医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革工作方案的通知》（商医保发〔2022〕26号），明确了各成员单位的任务职责，计划在2022年内完成市内28家二级以上定点医疗机构DIP支付方式改革的前期准备、组织实施、模拟付费阶段的相关工作，2023年进行正式付费。

考虑到财政经费紧张，经多方了解后，我市与中国人寿保险公司协商，由其旗下控股的第三方信息公司万达信息有限公司负责我市DIP支付方式改革，并签订了三方协议，协议规定由万达公司在未来三年向我市提供DIP改革的第三方服务，费用则由中国人寿和万达公司另行签订，解决了准备阶段最为困难的经费问题。

（二）在制度建立上多尝试

（1）测算大数据下的DIP病种库。在数据测算和制度建立上，在数据多轮质控后，我市在病种确定、系数选择、结算清算、协商机制和奖惩机制存在多种的选择，其核心的区别在于考虑是否需要预防医保基金支付穿底的情况。

在考虑到我市基金结余较为充裕，改革初期政策宜松不宜紧的考虑。我市分别对2021年和2022年1至8月的数据针对不同的病种筛选、基础系数选择进行了多次测算，最终确定了适合商洛的支付方式。

先后在2022年12月和2023年6月发布了《关于印发《商洛市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）病种目录库及标准分值表（2022版）》的通知》（商医保发〔2022〕59号）和《关于印发《商洛市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）病种目录库及标准分值表（2023版）》的通知》（商医保发〔2023〕57号）两版病种目录库和标准分值表，最新调整DIP病种目录库及标准分值共涉及2030种（其中核心病种1835种、综合病种195种），保留了基层病种113种，中医优势病种10种。

（2）构建符合我市实际的支付模式。基础系数选择了更适合基层医疗机构发展的“医疗机构病种等级系数”，具体算法为：医疗机构病种等级系数=各级别定点医疗机构相同病种年度住院均次费用÷相同病种全市均次费用。该基础系数在2022年病种库中筛选出350种基层病种，其中绝大多数为三级医疗机构不开展或不经常开展的病种。

同时设置导向系数，对病例组合指数（CMI）、中医优势病种、70岁以上老年患者、收治新生儿、重点专科、新技术、新成果应用、信用等级等进行加成，在年度清算时对医疗机构相关情况予以奖励，对于多次入院转院等情况予以惩罚。

结算清算则沿用了我市原来的“结余留用、超支合理分摊”的方案，除按月预付外，年度清算对基金支付比值超过100%小于110%的，超出部分基金按40%进行补偿，超过110%小于120%的，超出部分基金按30%进行补偿。

（3）多方征求专业意见，共同搭建支付体系。在搭建支付体系出台DIP改革配套文件的过程中，我们组织了多达44人的专家团队，涉及行政、医务、病案、医保、财务和各专业科室专业人员，多轮多次征集各方意见，具体为先是召集小范围的专家进行讨论审议，对测算方法、政策导向、支付模式等内容存在的问题进行筛查，形成统一的意见后；下发正式的征求意见稿至各相关医疗机构，再由各相关医疗机构组织全院范围内的专家、主任、骨干进行内部讨论，结合临床实际研究病种库和分值表中存在的漏洞和弊端；最后由医保局统一收集后，择其合理建议予以采纳，再进行公示后再下发。

（三）在系统改造和清单质控上下功夫

我市属于省内DIP改革非试点城市，按照省局会议的指示，不允许非试点地市建立服务器来进行线下拨付，而省平台上DIP模块建设较慢，为了实现2023年正式支付的目标，我市珍惜每一个时间节点，在10月底前完成了全市4104结算清单上传的接口改造，并开始按要求上报本年度病案首页和医保结算清单，同时通过微信工作群对上报数据存在的问题进行及时质控处理。

11月开始，我市开始在省测试平台对DIP模块进行测试，第一时间完成了关于模块病种数据和分值、结算方式等相关功能的布置，并于将相关模块测试完毕移植至正式平台。

2023年1月，我市便开始尝试推动DIP支付方式改革线上支付，现将在调试过程中发现线上支付系统错误数十处，终于在6月底实现了DIP线上支付，目前已完成市内28家医疗机构前6个月的线上拨付工作。

三、成效与体会

我市DIP支付方式改革的基础并不好，但伴随着DIP正式支付的到来，我们依然取得了不俗的成绩。

（一）锐意进取，促进医疗机构管理提升。DIP支付方式改革促使医疗机构更加重视医疗成本核算,不断主动降低服务、管理和运营成本，增强医院经济管理中合理收费的意识，建立健全成本核算体系，提高卫生资源的利用效率,从而有力地推动医院各方面工作的开展,不断推动医院整体管理水平的进步与发展。

（二）行之有效，加强医疗机构信息化建设。DIP支付方式改革具有公开、透明的现代管理特性，倒逼医疗机构主动成为医保基金的控费同盟，医疗机构要从病案质控、医保智能监管、绩效考核等方面进行匹配。

（三）主动转变，医疗机构发展契机。DIP支付方式改革要求医疗机构从当前粗放式规模扩张，转向更注重成本控制、更体现医疗服务价值的精细化管理，从而实现医院高质量发展，引导临床回归医疗本质。

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