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对市政协五届二次会议第153号提案的答复函

发布日期：2023-09-14 16:02:54

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张德柱、吕叶委员：

您们提出的《关于规范医保基金使用管理的建议》收悉。现就建议答复如下：

一、关于“规范医疗服务行为”的建议

(一)卫健部门对医疗机构业务指导和规范方面。一是

为着力解决“看病难、看病贵”,过度检查、过度用药(耗材), 无依据不合理检查用药、非必要使用高价值耗材等问题，市卫健委发布了《商洛市公开征集医疗领域突出问题线索举报公告》全面征集问题线索，会同纪委监委部门进行针对处理整治；按照《全省医疗卫生行业市场秩序专项整顿行动方案》、《陕 西省医疗质量控制中心管理办法》、 《2023年纠正医药购销 领域和医疗服务中不正之风工作要点》、《全面提升医疗质量行动计划(2023-2025年)》,不断规范我市医疗卫生行业秩序，深入开展医疗领域群众身边腐败和作风问题整治专项行动。二是联合我局出台了《商洛市医疗机构检查检验结果互认工作实施方案》,目前市级3家三级公立医院50项检验项目纳入全省第一批检查检验互认范围，21家二级医疗机构通过实验室质量评估后将纳入第二批检验互认范围，积极推进互认惠民政策落地落实。三是联合市纪委监委党风监督室、驻委纪检监察下发督查反馈书25份，提出整改建议80余条，累计督查医疗机构89家；采取优化药品目录、实行分级管理、抽查处方、抗菌药物使用排名公示、通报不合理用药医师和科 室等“五项硬核措施”,推动抗菌药品临床合理应用；对二级以上医疗机构开展处方点评7.53万人次，查处不合理、超剂 量处方5466 张，并做出相应处罚，全市医疗服务源头治理和事前监管质效有一定提升。

(二)医保部门对医保基金使用监管方面。一是市、县  区医保局成立4年多来，按照医疗保障领域法规和政策制度要求，结合医疗机构“四合理”管理制度和临床诊疗路径、给药  规范等内容，先后对全市2275家定点医药机构实施4轮100%  全覆盖检查，累计追回医保基金1.09亿元，行政处罚1377.41  万元，采取约谈通报、行政处罚、暂停协议等形式处理定点医药机构1037家，占全市定点医药机构45.76%,移交司法机关3起(其中1起判处当事人刑期2年6个月);创建“医警检”共监共管机制，将医保大数据核查、欺诈骗保案件侦办、医保基金公益诉讼有机融合，追缴503人次364.08万元(其中自动退缴251人119.26万元),移交司法机关1人。二是为做好2023年基金监管工作，结合以往实践，强势推进全市医保基金监管深入开展，不断筑牢基金安全防线，切实扎牢群众看病治病“救命钱”的口袋，我们进一步完善并筛选构建了市级 “医保基金监管专家库”“医保基金社会监督员”,并出台管 理办法，不断厚植监管力量，提升监管质量；从定点机构基本信息、医保管理制度建立、遵守法律法规政策协议等3方面规 范了对定点医疗机构20个、零售药店17个具体项的医保基金 监管检查清单和120条医保结算排名靠前的重点监测的药品 耗材清单，梳理“两定机构”、参保人员、职业骗保团伙、异地就医过程等4类人群和组织，1项重点政策执行等方面的“重点违法违规行为”清单，为各级医保部门日常管理工作的开展提供了明晰的指导指南。三是为提升基金监管联合管理质量，我们积极促成市政府领导下的全市打击欺诈骗保领导机构的组建，副市长苏红英任组长、市政府副秘书长张先俊和医保局党组书记、局长董红梅任副组长，成员涵盖了市检察院、市法院、市公安局、市财政局、市卫健委、市审计局、市市场监管局、市司法局、市医保局等9个部门，并将邀请市纪委监委驻市卫健委纪检监察组领导参与重大活动，同时向其汇报工作情况和抄送重要文件；联合市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委制定了全市2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案，聚焦对骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域，医保结算排名靠前的重点监测药品和耗材，虚假就医、医保药品倒卖，飞检反馈问题和重点线索等四大版块的专项整治内容，积极推进多部门配合深入开展专项整治模式，坚决守住医保基金安全底线，提升群众医保待遇享受获得感和幸福感。

二、关于“加大执法检查”方面四个建议

一是加快基金监管专职机关建设。截止2023年4月份， 市本级和6县1区医保部门均成立基金监管专职机构“医保基金中心”,编制分别为：市级6人、商州区5人、洛南县5 人、丹凤县4人、商南县4人、山阳县5人、镇安县5人、柞水县5人，所配人员虽不能满足现实需要，但为监管机构建设 奠定了基础。同时，为进一步强化医保基金监管力量，提升专 业力量和社会热心公益认识参与度，2023年上半年我们从全 市党代表、人大代表、政协委员、专家学者、律师、群众代表 等各级人士中选聘100名医保基金社会监督员，从全市医疗机 构选聘涵盖医药、管理、信息等方面的210名基金监管专家建 成专家库，并相应就选聘条件、管理办法、退出机制等方面出台管理办法，确保选聘后能够有效发挥作用。

二是全面开展执法人员培训。医疗保障监管对象繁多且违 规违法行为多发且隐匿复杂，加之行政执法全过程各程序规范 化标准化要求严谨，我们高度重视执法人员培养培训，每年结合国省基金监管工作部署，在开展现地检查前期每年邀请省医保局、市级有关专家领导组织业务培训，内容涉及《行政复议法》、《行政处罚法》、《社会保险法》、《医疗保障涉刑标准 法律依据》、《医疗保障基金管理使用条例》、《医疗保障行 政处罚程序暂行规定》、《医疗保障基金监管行政处罚执法文书(样张)》、《陕西省医疗保障行政处罚案件办理程序暂行规定》等十余部法律法规，在提升人员法律法规、执法流程掌 握本领，规范法律文书等方面成效显著。同时，我们积极发挥法律顾问作用，邀请陕西秦南律师事务所王芝芬律师做行政执 法系统化深入化培训。加之近几年派员参加国家、省上组织的基金监管飞行检查，全员法治水平有了较大提升。

三是全力推进医保法治化建设。医保部门成立4年多来， 始终重视法治医保建设，坚持“聚焦依法行政，实施法治监管”的目标，全面贯彻落实现行医保基金监管法制精神，统一监督检查内容和处理标准，规范行政执法裁量权和行政执法、举报线索的信息化管理，提升医保行政执法的规范化和法治化水平，全面推进公正文明执法建设。加强廉政建设，严明纪律规矩，不断提升系统拒腐防变能力，建立监督检查问题反馈和争议调解机制，及时收集和答复两定机构意见建议。4年多来，对全市1037家定点医药机构和个人的处罚认定合法合情合理，处理结果监管对象认可，没有发生被处理对象行政复议等问题。

四是广泛开展医保政策法规宣传。自2019年4月份全市 组织“打击欺诈骗保  维护基金安全”集中宣传月以来，每年 全市投入一定财力、物力、人力用于基金监管宣传活动，市上每年制作宣传展板、主题海报、宣传单和折页小报等宣传物料10 万余份，用于活动启动仪式和制作宣传物料的费用金额基本保持在4万元左右。2023年集中宣传月继续坚持全领域全覆盖，围绕医保基金监管法律法规与政策措施、打击欺诈骗保工作成果等内容，及时将《医疗保障基金飞行检查管理暂行办 法》(国家医疗保障局令第6号)、医保经办流程，以及门诊 共济等相关政策措施和工作进展成效纳入进来，做好集中宣传 解读，以定点医药机构、医保经办机构为宣传主阵地，向群众讲解医保政策、普及医保常识、引导文明举报，促进维护基金 安全，维护自身权益和鉴别骗保能力的提升。同时，在上半年领导班子成员逐县区进行医保工作调研时，深入医保部门、医药机构、参保群众之中主动宣讲监管政策和法规制度，不断强化各级各单位重视程度，有力提升宣传实效。为营造强大的监管阵势，于4月13日提请市政府，联动县区举办了全市集中宣传月活动启动仪式，邀请省医保局领导、分管医保工作副市长和市纪委监委、市打击欺诈骗保成员9个市级部门主要领导 参加，医药机构、商业保险和银行机构、药械流通企业、参保群众400余人参加。在宣传方式上，我们积极发挥医保阵地、社会媒体和医保网络优势，协同城管部门在中心城区公园、主要交通路段等大型电子显示屏，持续在晚间黄金时间段播放国家局挂网的9个欺诈骗保行为宣传漫画；商州区、丹凤县、山阳县、柞水县主动开展逐镇办医保基金监管培训班，洛南县、商南县、镇安县组织2023年度医保基金监管与医药机构见面会。通过持续用力的组织，我市基金监管的“全面引导、全社会参与、全系统发力、全员覆盖”格局正在逐步巩固提升之中。

下一步，我们将继续在医保基金监管上持续用力，按照既

定的“聚焦重点领域，开展集中治理；聚焦能力提升，建强监管体系；聚焦联合惩戒，深化综合监管；聚焦群防群治，激发 社会参与；聚焦法治医保，严肃依法行政；聚焦诚信建设，实 施信用监管；聚焦全面覆盖，实施智能监控；聚焦科技赋能， 实施数据监管；聚焦行业自律，畅通沟通渠道；聚焦难点堵点， 组织试点示范；聚焦守纪作为，严肃自律自警”16个方面，不断建设发展，切实维护好医保基金安全，守好人民群众看病 治病“救命钱”,努力将医保惠民做到基层落到实处，切实保障解决好人民群众看病难、看病贵的现实问题。

最后，我们也热忱欢迎您一如既往地关心和支持我市医疗保障工作。在此，我们深表谢意!

商洛市医疗保障局

2023年7月24日

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