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关于中国人民政治协商会议商洛市第五届委员会第二次会议第80号提案答复的函

发布日期：2023-09-20 15:46:55

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杨永林、倪高顺委员：

您们提出的《关于做好终末期肾病透析患者医保报销工作的建议》（第80号）已收悉，现答复如下：

一、终末期肾病透析政策的发展及变更

终末期肾病透析患者是社会的弱势群体，他们的绝大多数都是市民政局和市乡村振兴局认定的困难群体，医保系统继承了原卫健委、人社局对于此类患者群体的生活质量和身体健康状况，在政策上一直给予倾斜和支持。

自2019年医保局成立以来，我市根据中省医保政策和全市医保基金状况针对门诊透析政策先后调整了4回。基本医保待遇标准从最初的每人每年5万元，报销比例70%，提高至如今的每人每年7万元，报销比例90%，同时还将门诊慢特病的基本医保报销后的政策范围内费用纳入城乡居民大病保险、医疗救助和城镇职工的大病互助基金管理范畴。2022年度，全市600余名终末期肾病患者每年医保基金总支出费用达5000余万元，占全市医保统筹金总额的2.5%。

二、建议中涉及政策制定情况的说明

建议中提及的报销限额、单次项目标准以及检查检验及药费打包报销规则均是对我市《关于调整终末期肾脏病透析医保按病种结算政策的通知》（商医保发〔2022〕9号）中相关待遇标准的建议和意见，目前该政策已被新的政策所取代。

该项政策的制定是基于在此之前的终末期肾病控费文件《关于调整终末期肾脏病透析医保付费方式的通知》（商医保发〔2020〕22号），不能满足患者和医疗机构实际诊疗过程的费用，我局基于全市医保基金运行情况、医疗机构相关学科发展情况、终末期肾病患者病种用药、检查、花费、治疗频次等均做了较为详细的调研，先后征集了各方的意见，最终形成了该通知。

在政策制定过程中，我们也考虑到了以下因素。

一是我市终末期肾病总体治疗费用较省内其他地区偏高。我们了解到，我市相关医疗机构的终末期肾病治疗成本和费用均较其他地区高，西安做一次血透450元，做一次血液滤过700元，做一次血液灌流900元，低于我市的治疗费用和标准。在充分考虑了现实情况的因素后，文件对均次限额进行了合理的提高。在对比省内其他地市的政策后，该政策的总体的待遇保障是高于同期省内其他地市待遇的。

二是基于医保基金保基本的原则，同时为了避免基金流失和控制费用不合理增长。在制定政策过程中，我们与相关医疗机构进行了多次沟通，对均次费用、药物使用标准和治疗频次、检查频次上均采用了国际标准和卫健临床诊疗目录的要求，在于医疗机构进行了多次沟通后，也对相关的费用上限进行了限制，将其按照门诊“特殊疾病”的方式进行管理，而在随后的执行过程中也较为平稳，未收到大的政策缺陷的反馈。

三是针对报销比例和个人自付方面，基于全市600余名患者绝大多数都属于民政认定的低保患者，我们将相关病种基本医保报销后的政策范围内自付费用纳入大病保险和医疗救助管理。按低保患者每人每年10万余元的政策范围内费用计算，个人自付费用约为4950元，医保基金“三重保障”支付比例为94.7%，保障水平已位于全省前列。

三、透析政策最新的调整

2022年年底，按照省医保局省级统筹规划和《关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病相关政策标准的通知》（陕医保发〔2022〕30号）要求，我局对终末期肾病透析政策进行了调整，出台了《关于规范基本医疗保险门诊慢特病政策标准的通知》（商医保发〔2022〕57号），文件按省局指导文件要求，将终末期肾病透析纳入门诊慢特病管理，设定城乡居民慢病起付线300元，基本医保年度支付限额70000元，报销比例90%；城镇职工慢病起付线600元，基本医保年度支付限额70000元，报销比例95%。同时将重特大疾病的个人自付的政策范围内费用纳入城乡居民大病保险和医疗救助、城镇职工大病互助基金（二次报销）管理范畴，进一步降低了群众的医疗费用负担。

同时也废止了《关于调整终末期肾脏病透析医保按病种结算政策的通知》（商医保发〔2022〕9号）中对于血液透析、滤过、灌流和药品、检查等均次收费和月度限额等方面的政策，让医疗机构和患者能够根据病情更加自主的选择诊疗方式和项目，保障群众利益。

 

 

 

商洛市医疗保障局        

2023年8月1日

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