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商医保发〔2022〕57号 商洛市医疗保障局 关于规范基本医疗保险门诊慢特病政策标准的通知

发布日期：2023-08-07 10:32:06

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商医保发〔2022〕57号

 

商洛市医疗保障局

关于规范基本医疗保险门诊慢特病

政策标准的通知

 

各县(区)医疗保障局、市医疗保险经办处、各定点医疗机构、各参保单位:

为规范我市基本医疗保险门诊慢特病管理工作,根据《陕西省基本医疗保险门诊慢特病规范管理办法（试行）》（陕医保发〔2022〕18号）、《关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病相关政策标准的通知》（陕医保发〔2022〕30号）和《关于统一全省基本医疗保险门诊慢特病管理的实施方案》（陕医保函〔2022〕202号）要求，经市局党组会研究决定，适当增加门诊慢特病保障范围、切实规范日常管理工作。现将有关事项通知如下:

一、保障对象

参加商洛市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员。

二、保障病种

（一）门诊慢特病Ⅰ类共51种，保障范围内疾病、症状或治疗手段，统一执行《陕西省基本医疗保险门诊慢特病病种鉴定标准（暂行）》（附件1）。结合医保基金运行状况，合理确定《商洛市门诊慢特病（Ⅰ类）待遇标准》（附件2）。

（二）门诊慢特病Ⅱ类共4种（附件3），不再新纳入保障对象，已纳入人员继续按原有规定享受待遇，原保障待遇执行至当期待遇终止日期。

三、支付范围

门诊慢特病支付范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。与疾病无关或上述目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等费用不予支付。门诊慢特病支付范围不设置病种用药，凡与疾病（含并发症、合并症）相关的治疗或辅助治疗的药品均可支付，用药范围按照《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》分类执行，乙类特殊药品保障按相关政策执行。

门诊慢特病普通乙类支付项目，统一按5%先行自付后纳入按比例报销；乙类特殊药品管理和支付仍按我市现行规定:不计起付标准，个人先行支付20%后，剩余部分纳入按比例报销。

四、待遇享受

（一）门诊慢特病待遇支付实行年度参保、年度享受，以自然年度为待遇周期。初次申报门诊慢特病资格通过后，从医保经办机构认定通过的次月起开始享受待遇，本年度内门诊慢特病的最高支付限额按本年度剩余月份的医保统筹基金支付限额取整后确定(年度限额÷12×本年剩余月份数)。基金年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。

（二）医保关系转移接续时，已在省内外市通过门诊慢特病Ⅰ类病种鉴定的，不再重新鉴定。按照我市同病种待遇标准按月计算年度内剩余月份待遇限额。从我市转往外市的，按年度限额分解到月计算其待遇额度，结算后终止其待遇。

（三）参保患者罹患多种门诊慢特病保障范围疾病时，允许同时申报两种或两种以上门诊慢特病，只计一次起付标准，年度最高支付限额可按照一定比例增加，原则按照第一病种年度最高支付限额累加第二病种年度最高支付限额的1/2和第三病种年度最高支付限额的1/4，最多可申请三种。申请新增病种时，年度内最多申请一次，可按照申报病种支付限额从高到低排序确定多病种最高支付限额。

（四）终末期透析患者相关认定标准、支付范围、费用限额及支付办法，统一按本通知要求执行；相关限量规定仍按我局《关于调整终末期肾脏病透析医保按病种结算政策的通知》(商医保发〔2022〕9号)执行。

（五）城镇职工符合门诊慢特病规定发生的医疗费用，执行门诊慢特病支付政策超过对应病种年度限额的政策范围内费用，可按职工医保门诊共济政策支付；患重特大疾病发生高额医疗费用，符合医疗救助条件的，可依申请纳入医疗救助；在门诊产生的其他费用按职工医保门诊共济政策直接支付；职工医保门诊共济政策范围内医疗费用剩余部分，可使用个人账户结算。城乡居民医保门诊慢特病医疗费用经慢特病政策支付后，个人负担的政策范围内医疗费用纳入大病保险、医疗救助保障范围。

五、组织实施

市医疗保障局负责我市门诊慢特病制度整合与建设工作；市医保经办处负责落实门诊慢特病鉴定流程设计、病种认定、待遇支付、费用结算、数据统计分析、政策调整建议和基金管理，并负责与门诊慢特病经办工作的第三方商业保险公司共同做好相关政策的宣传工作，确保政策落地落实、平稳运行。

本通知自2023年4月1日起执行。此前相关规定与本通知不一致的，按本通知执行。本通知由市医疗保障局负责解释。

 

 

附件：1、《陕西省基本医疗保险门诊慢特病病种鉴定标准（暂行）》；

2、《商洛市门诊慢特病（Ⅰ类）待遇标准》；

3、《商洛市门诊慢特病（Ⅱ类）待遇标准》。

 

 

 

                          商洛市医疗保障局

                           2022年12月21日

（此件公开发布）

附件2

商洛市门诊慢特病（Ⅰ类）待遇标准

序号	病种	病种 代码	支付标准						备注
			城乡居民			城镇职工
			起付标准	支付比例（%）	基金年度支付限额（元）	起付标准	支付比例（%）	基金年度支付限额（元）
1	高血压	M03900	300	70	2700	600	85	2700
2	糖尿病	M01600	300	70	3600	600	85	3600
3	高脂血症	M01912	300	70	1500	600	85	1500
4	恶性肿瘤门诊治疗	M00500	300	75	12000	600	90	12000
5	器官移植抗排异治疗	M08300	300	75	20000	600	95	20000
6	脑血管病后遗症（脑卒中后遗症）	M04803	300	70	3600	600	85	3600
7	肺结核活动期	M00116	300	80	4200	600	85	4200
	耐药性结核病		300	80	35000	600	85	35000
8	精神病	M02000	300	80	15000	600	85	15000
9	透析（含血液透析、腹膜透析）	M07801	300	90	70000	600	95	70000
10	氟骨病	M11700	0	70	700	0	85	700
11	大骨节病	M08800	0	70	500	0	85	500
12	克山病	M01913	0	70	1500	0	85	1500
13	儿童苯丙酮尿症	M01802	300	70	14000
14	四氢生物蝶呤缺乏症	M01801	300	70	14000
15	甲状腺功能异常	M01700	300	70	3000	600	85	3000
16	血友病	M01200	300	70	50000	600	85	50000
17	再生障碍性贫血	M01102	300	70	15000	600	85	15000
18	白血病门诊治疗	M00800	300	70	10000	600	85	10000
19	慢性粒细胞性白血病	M00803	300	70	10000	600	85	10000
20	儿童白血病	M00820	300	70	10000
21	癫痫	M02500	300	70	2600	600	85	2600
22	脑瘫	M02601	300	70	4800
23	慢性阻塞性肺疾病	M05300	300	70	3600	600	85	3600
24	支气管哮喘	M05400	300	70	2700	600	85	2700
25	特发性肺间质纤维化	M05601	300	70	4000	600	85	4000
26	冠心病	M04600	300	70	3000	600	85	3000
27	肺源性心脏病	M04100	300	70	3000	600	85	3000
28	慢性心力衰竭	M04301	300	70	1500	600	85	1500
29	心脏瓣膜病	M04500	300	70	1500	600	85	1500
30	风湿性心脏病	M03802	300	70	2600	600	85	2600
31	心肌病	M04200	300	70	2700	600	85	2700
32	病毒性肝炎	M00200	300	70	4500	600	85	4500
33	肝硬化失代偿期	M06201	300	70	7200	600	85	7200
34	慢性肾功能不全失代偿期	M07806	300	70	5000	600	85	5000
35	肾病综合征	M07700	300	70	3600	600	85	3600
36	慢性肾炎	M07600	300	70	3600	600	85	3600
37	慢性肾小球肾炎	M07603	300	70	3600	600	85	3600
38	免疫性血小板减少	M01501	300	70	3000	600	85	3000
39	生长激素缺乏症（重组人生长激素治疗）	M01928	300	70	10000
40	强直性脊柱炎	M07200	300	70	4200	600	85	4200
41	类风湿性关节炎	M06900	300	70	3600	600	85	3600
42	慢性骨髓炎	M07300	300	70	3600	600	85	3600
43	帕金森病	M02300	300	70	5000	600	85	5000
44	系统性红斑狼疮	M07101	300	70	10000	600	85	10000
45	银屑病	M06700	300	70	2200	600	85	2400
46	中枢神经系统脱髓鞘疾病	M03000	300	70	1800	600	85	1800
47	运动神经元病	M02700	300	70	4200	600	85	4200
48	股骨头坏死	M07401	300	70	2200	600	85	2200
49	系统性硬化症	M07105	300	70	3600	600	85	3600
50	肝豆状核变性	M01904	300	70	4200	600	85	4200
51	重症肌无力	M03200	300	70	4200	600	85	4200

附件3

商洛市门诊慢特病（Ⅱ类）待遇标准

序号	病种	病种代码	支付标准						备注
			城乡居民			城镇职工
			起付标准	支付比例 （%)	基金年度支付 限额（元）	起付标准	支付比例 （%)	基金年度支付 限额（元）
1	阿尔茨海默病	M02400	0	60	1200	600	75	2700
2	骨关节炎(仅限膝关节)	M09000	0	60	1200				仅限城乡居民
3	矽肺病	M05500	0	70	4200				仅限城乡居民
4	动脉血管内支架植入术后	M08423	0	60	6000	600	75	9000	限术后1年

 

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