商医保发〔2022〕57号 商洛市医疗保障局 关于规范基本医疗保险门诊慢特病政策标准的通知
发布日期：2023-03-15 16:17:44
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商医保发〔2022〕57号
商洛市医疗保障局
关于规范基本医疗保险门诊慢特病
政策标准的通知
各县(区)医疗保障局、市医疗保险经办处、各定点医疗机构、各参保单位:
为规范我市基本医疗保险门诊慢特病管理工作,根据《陕西省基本医疗保险门诊慢特病规范管理办法（试行）》（陕医保发〔2022〕18号）、《关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病相关政策标准的通知》（陕医保发〔2022〕30号）和《关于统一全省基本医疗保险门诊慢特病管理的实施方案》（陕医保函〔2022〕202号）要求，经市局党组会研究决定，适当增加门诊慢特病保障范围、切实规范日常管理工作。现将有关事项通知如下:
一、保障对象
参加商洛市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员。
二、保障病种
（一）门诊慢特病Ⅰ类共51种，保障范围内疾病、症状或治疗手段，统一执行《陕西省基本医疗保险门诊慢特病病种鉴定标准（暂行）》（附件1）。结合医保基金运行状况，合理确定《商洛市门诊慢特病（Ⅰ类）待遇标准》（附件2）。
（二）门诊慢特病Ⅱ类共4种（附件3），不再新纳入保障对象，已纳入人员继续按原有规定享受待遇，原保障待遇执行至当期待遇终止日期。
三、支付范围
门诊慢特病支付范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。与疾病无关或上述目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等费用不予支付。门诊慢特病支付范围不设置病种用药，凡与疾病（含并发症、合并症）相关的治疗或辅助治疗的药品均可支付，用药范围按照《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》分类执行，乙类特殊药品保障按相关政策执行。
门诊慢特病普通乙类支付项目，统一按5%先行自付后纳入按比例报销；乙类特殊药品管理和支付仍按我市现行规定:不计起付标准，个人先行支付20%后，剩余部分纳入按比例报销。
四、待遇享受
（一）门诊慢特病待遇支付实行年度参保、年度享受，以自然年度为待遇周期。初次申报门诊慢特病资格通过后，从医保经办机构认定通过的次月起开始享受待遇，本年度内门诊慢特病的最高支付限额按本年度剩余月份的医保统筹基金支付限额取整后确定(年度限额÷12×本年剩余月份数)。基金年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。
（二）医保关系转移接续时，已在省内外市通过门诊慢特病Ⅰ类病种鉴定的，不再重新鉴定。按照我市同病种待遇标准按月计算年度内剩余月份待遇限额。从我市转往外市的，按年度限额分解到月计算其待遇额度，结算后终止其待遇。
（三）参保患者罹患多种门诊慢特病保障范围疾病时，允许同时申报两种或两种以上门诊慢特病，只计一次起付标准，年度最高支付限额可按照一定比例增加，原则按照第一病种年度最高支付限额累加第二病种年度最高支付限额的1/2和第三病种年度最高支付限额的1/4，最多可申请三种。申请新增病种时，年度内最多申请一次，可按照申报病种支付限额从高到低排序确定多病种最高支付限额。
（四）终末期透析患者相关认定标准、支付范围、费用限额及支付办法，统一按本通知要求执行；相关限量规定仍按我局《关于调整终末期肾脏病透析医保按病种结算政策的通知》(商医保发〔2022〕9号)执行。
（五）城镇职工符合门诊慢特病规定发生的医疗费用，执行门诊慢特病支付政策超过对应病种年度限额的政策范围内费用，可按职工医保门诊共济政策支付；患重特大疾病发生高额医疗费用，符合医疗救助条件的，可依申请纳入医疗救助；在门诊产生的其他费用按职工医保门诊共济政策直接支付；职工医保门诊共济政策范围内医疗费用剩余部分，可使用个人账户结算。城乡居民医保门诊慢特病医疗费用经慢特病政策支付后，个人负担的政策范围内医疗费用纳入大病保险、医疗救助保障范围。
五、组织实施
市医疗保障局负责我市门诊慢特病制度整合与建设工作；市医保经办处负责落实门诊慢特病鉴定流程设计、病种认定、待遇支付、费用结算、数据统计分析、政策调整建议和基金管理，并负责与门诊慢特病经办工作的第三方商业保险公司共同做好相关政策的宣传工作，确保政策落地落实、平稳运行。
本通知自2023年4月1日起执行。此前相关规定与本通知不一致的，按本通知执行。本通知由市医疗保障局负责解释。
附件：1、《陕西省基本医疗保险门诊慢特病病种鉴定标准（暂行）》；
2、《商洛市门诊慢特病（Ⅰ类）待遇标准》；
3、《商洛市门诊慢特病（Ⅱ类）待遇标准》。
商洛市医疗保障局
2022年12月21日
（此件公开发布）
关于规范基本医疗保险门诊慢特病政策标准的通知（商医保发[2022]57号.docx
陕公网安备：61100202000130号