对市四届人大会议第171号建议的复函（商医保函〔2021〕86号）
发布日期：2021-06-21 14:51:24
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王菊代表：
您提出的《关于现行医保政策的建议》（171号）收悉。现答复如下：
一、关于居民医保门诊统筹每天限报50元及“户内不能通用”问题。2019年，我市严格按照《陕西省医疗保障局关于统一完善城乡居民基本医疗保险制度建设的指导意见》（陕医保发〔2019〕25号）要求，将原新农合和城镇居民医保制度整合为现行的“城乡居民基本医疗保险制度”，从2020年1月1日起取消个人（家庭）账户设置，全面开展城乡居民基本医疗保险门诊统筹，且户内不通用，这是省局的统一规定
。我市居民医保门诊统筹100元为年度基金支付限额，其中规定在定点村级卫生室的单次（或每日）诊疗费基金支付不得超过30元、在定点镇办卫生院(中心)的单次（或每日）诊疗费基金支付不得超过50元，主要是保障参保居民在全年都有分解疾病风险的安全预期，防止参保居民一次性全部支付后再次出现疾病需要门诊治疗的无基金保障；同时也是基于基
金安全考虑，防止套取医保基金的问题。
二、关于医保个人缴费和国家补助连年增长、患者住院自付费用却在增长的问题。这是因为我国基本医疗保险坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，过去我市新农合制度“寅吃卯粮”、过度保障，致使基金严重透支。截止2019年底，我市新农合基金透支额高达35014.44万元，其中基本医保22787.37万元、大病保险12227.07万元。为解决基金亏空问题，2020年我市在执行国省城乡居民医保参保个人缴费基准标准的基础上，适当降低了保障水平。整合后的城乡居民医保政策，经过一年的运行，不仅有效控制了过去基金严重透支的问题，而且参保患者的医保待遇全面落实。2020年，参保居民可享受门诊统筹、门诊“两病”、门诊慢特病、乙类特殊药品及住院等全方位保障；全市城乡居民医保住院363021人次，总费用263084.22万元，其中政策范围内费用194440.82万元，基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”131208.69万元，政策范围内报销比例为67.48%，实际报销49.87%。其中贫困人口住院97739人次，“三重保障”39803.7万元，报销84.61%。实现了当年基金收支平衡、略有结余的预期目标，达到了上级(医保发〔2021〕32号通知)“进一步巩固稳定住院待遇保障水平，政策范围内基金支付比例稳定在70%左右”的规定要求。下一步，在基金积累充足的情况下，将适度提高参保对象的待遇保障水平。
三、关于单病种付费方式问题。2020年12月底以前，我市农村居民执行的是原合疗办2017年7月制定的《商洛市定点医疗机构住院单病种补偿管理实施办法》(商合疗组办发〔2017〕16号)，这个办法的执行主体是卫计部门而非医保部门，且其中的定价也不尽合理，患者负担过低，150元、200元甚至0负担住院，有过度保障、诱导住院削弱门诊、小病大治需纠正的问题，给基金安全带来隐患。该办法在一级医院可执行的112个病种的付费定额中，有17个病种患者自付费用的比例都低于10%，基金负担90%以上的费用，且没有起付线，其中“满口牙修复”患者零负担，这都有违上级规定，与基金和患者合理分担医疗费的原则相抵触。所以，我局在深入调研的基础上，重新调整了医保按病种付费办法，出台了《关于加快推进医保按病种收付费工作的通知》(商医保发〔2020〕74号)，从2021年1月1日起执行，原市合疗办2017年制定的办法不再执行。
四、关于我市医保政策与毗邻安康及湖北十堰市的比较问题。我市医保政策属市级统筹，相关政策由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。各个地方的经济发展水平、基金支撑能力不同，政策设置不可能统一。我市居民医保政策与毗邻安康及湖北十堰市比较，保障范围和水平均有差异，有高有低。比如安康市城乡居民基本医保门诊慢特病只保障24个病种，除白血病和肝硬化(失代偿期)年基金支付限额为2万元、血友病年基金支付限额为3万元外，其余21个病种年基金支付限额均在2000元以下；而我市居民医保慢特病保障34个病种，年基金支付限额超过2000元的病种达27个，其中限额超过3万元的3个，7岁以上中重型血友病年基金支付限额高达5.6万元，血液透析每人每年基金最高可支付5.94万元；安康的基本医疗保险年度基金累计最高支付限额为12万元，而我市为13万元。所以，各地的情况不同，政策差异亦正常，要全面比较分析。
下一步，我们将充分采纳您的建议，积极学习省级医保政策和外市经验，在基金可承受的情况下，进一步优化医保支付方式，不断提升管理水平，适时适当提高医保待遇保障水平。
感谢你对我们工作的关注和支持。
商洛市医疗保障局
2021年6月20日
陕公网安备：61100202000130号